Opvanginitiatief registreren

Vul dit formulier in om jouw opvanginitiatief te registreren.
Zodra je je op een later tijdstip aanmeldt, worden je gegevens automatisch ingevuld.

Contactgegevens

Naam organisatie:*

Contactpersoon:*

Telefoonnummer 1:*

Telefoonnummer 2:

E-mailadres:*

Dit e-mailadres zal niet openbaar gemaakt worden en zal alleen gebruikt worden wanneer je om een nieuw wachtwoord vraagt.

Wachtwoord:*

Wachtwoorden zijn hoofdlettergevoelig.
(minimaal 8 tekens, combinatie van hoofdletters, kleine letters, cijfers en speciale tekens)

Wachtwoord herhalen.:*

Herhaal het wachtwoord, ter controle.

Soort opvang:*

Juridische vorm:*

Capaciteit:*

Facturatieadres:

Straat & nummer (bus):*

Postcode:*

Gemeente:*

Contactgegevens hetzelfde als facturatiegegevens:

Adres: Vul de velden hieronder in indien de contactgegevens niet hetzelfde zijn als het facturatieadres.

Straat & nummer (bus):*

Postcode:*

Gemeente:*